대한건강노화의학연구회

3인3색- IVNT 심포지움

[팩스 등록 신청서]

학술대회 개요

▶일    시 : 3차 2020년 8월30일(일) / 3차 2020년 9월13일(일), 09:00~17:00

▶장    소 : 3차 부산 벡스코 제2회의장 124~126호 / 4차 SYH빌딩 지하3층 제1세미나실

▶주    최 : 대한건강노화의학연구회

사전등록 신청서

※ 본 사전등록 신청서를 작성하여 팩스(02-540-5597) 접수 후, 확인 전화(02-540-7466) 바랍니다.

※ 사전등록 접수 및 등록비 입금까지 확인되면 사전등록 완료 문자를 발송해 드립니다.

의사면허번호		성명
신청회차 (해당사항에 ☑)	3차 부산 □ 4차 서울 □
전공과목		병의원명
병의원전화		팩스
휴대전화	(사전등록완료 문자를 보내드립니다.)	이메일	(심포지움 후 강의파일을 보내드립니다.)
병의원주소
등록구분 (해당사항에 ☑)	사전등록	□ 300,000원
	이전 등록자	□ 150,000원
송금인		송금일	2020. . .
* 2011년 9월 30일부터 개인정보보호법이 시행됨에 따라 개인정보수집에 대한 동의를 구합니다. □ 동 의

▶입 금 처 : 국민은행 275401-04-205828  예금주 : 대한건강노화의학연구회

▶안내사항

∘ 학술대회 당일 꼭 신분증을 지참해 주시기 바랍니다.

∘ 사전등록 후 등록비 미송금시 사전등록이 완료되지 않습니다.

∘ 행사당일 많은 분들의 이용으로 주차장이 혼잡할 수 있습니다. 미리 양해바랍니다.

▶문의 Tel: 02-540-7466 / Fax: 02-540-5597 / Email: stl6344@nate.com