	2019년 대한항노화학회 제17회 추계학술대회

사전등록신청서 (*회원구분을 선택하신 후 아래의 정보를 기재하여 주십시오.)
등록 구분					사전 등록
□ 일반강의(A, B, C룸)		정회원			□ 3만원
		준회원/비회원			□ 5만원
▶ 정회원: 대한항노화학회 2019년 연회비 납부 회원 ▶ 준회원: 대한항노화학회 2019년 연회비 미납 회원 (회비 1만원) - 준회원은 이번 학술대회 등록 시 4만원을 납부하시면 정회원 및 학술강의 등록까지 동시에 됩니다. ▶ 비회원: 일반의, 타과 전문의
(*항목은 필수 기재 항목입니다.)
*의사면허번호			*전공과목
*한글성명
*병의원명 (전공의-수련병원)			병원전화
*휴대전화	(사전등록완료 문자를 보내드립니다.)		*이메일
주소
송금인			송금일
* 2011년 9월 30일부터 개인정보보호법이 시행됨에 따라 개인정보수집에 대한 동의를 구합니다. 동 의 ( )

※ 입금된 등록비는 환불이 불가합니다.

※ 가급적 송금인은 등록인과 동일하게 실명으로 송금하여 주시고, 송금인이 다른 경우 신청 시 송금인을

정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

※ 사전등록신청서를 작성하여 팩스(02-540-5597)로 접수하여 주시고 확인 전화(02-540-6459)

부탁드립니다.

※ 사전등록신청서 접수 및 등록비 입금까지 확인되면 사전등록완료 문자를 보내드립니다.