2021년 동대문구의사회 온라인 학술대회

<사전등록신청서>

의사면허번호			성명
전공과목			병원전화
병의원명			팩스
휴대전화	(사전등록완료 문자를 보내드립니다)		이메일
주소
등록구분 (해당사항에 ☑)	동대문구의사회 회원	□ 무료	비회원 및 타지역 회원	□ 10,000원
송금인			송금일	2021. . .
* 2011년 9월 30일부터 개인정보보호법이 시행됨에 따라 개인정보수집에 대한 동의를 구합니다. 동 의 ( )

※ 사전등록신청서를 작성하여 팩스(02-540-5597)로 접수하여 주시고 확인 전화(02-545-5373)를

부탁드립니다.

※ 사전등록접수 및 등록비 입금까지 확인되면 사전등록완료 문자를 보내드립니다.